Заява до фгвфо про виплату гарантованної суми

Директору-розпоряднику
Фонду гарантування вкладів фізичних осіб
01032, м. Київ,бул. Т. Шевченка, 33-Б

Від Дибак Костянтина
громадянина Сполучених Штатів Америки
який мешкає за адресою: Одеська область,
р-н Овідіопольський, смт. Таїрове, вул. Курортна, буд. 1/1
Тел. (066)01111111

Заява
про виплату гарантованої суми при визнанні банку неплатоспроможним

22.09.2014р. між мною та Публічним акціонерним товариством «Імексбанк» був укладений Договір № 1000010411 «Про приєднання до публічного договору № 1 банківського вкладу (депозиту) від 20 січня 2014р.».
На підставі вказаного договору був відкритий вкладний рахунок № 222222222222222222/222222222222222222 (поточний рахунок № 1111111111111111/111111111111111111) на суму 500000 Доларів США. На теперішній час на рахунку залишилось 300000 Доларів США.
На підставі постанови Правління Національного банку України від 26.01.2015 року № 50 «Про віднесення ПУБЛІЧНОГО АКЦІОНЕРНОГО ТОВАРИСТВА «ІМЕКСБАНК» до категорії неплатоспроможних» виконавчою дирекцією Фонду гарантування вкладів фізичних осіб 26.01.2015  прийнято рішення № 16 про запровадження з 27.01.2015 тимчасової адміністрації та призначення уповноваженої особи Фонду гарантування вкладів фізичних осіб на тимчасову адміністрацію в ПУБЛІЧНЕ АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО «ІМЕКСБАНК» код ЄДРПОУ 20971504, МФО 328384, місцезнаходження: м. Одеса, пр. Гагаріна 12а, Україна.
У зв’язку з тим, що сума, яка залишилась на вкладному рахунку № 22222222222222/222222222222222 (поточний рахунок № 1111111111111111/111111111111111111) перевищує суму, яка гарантується Фондом гарантування вкладів фізичних осіб, -

Прошу:
1. Виплатити мені гарантовану суму відшкодування за вкладом, який розміщений у Публічному акціонерному товаристві «Імексбанк» на вкладному рахунку № 22222222222222/222222222222222 (поточний рахунок № 1111111111111111/111111111111111111.

21.01.2015 року ______________________ К. Дибак