Зразок заяви про кримінальне правопорушення ст. 172 КК України

Прокурору Приморського району міста Одеси
65009, м. Одеса, вул. Черняховського, 6

Від Радулевич Людмили Вікторівни,
яка мешкає за адресою: м. Одеса вул. Нікітіна буд. 22,
т. 0644444444

Заява
про кримінальне правопорушення 

Леоновський Євген Андрійович є моїм сином та студентом Одеського професійного ліцею морського транспорту.
08.02.2016 року під час проходження виробничої практики на кораблі УТС «Лісозаводськ», він впав в 10-ти метровий трюм та ледь залишився живий. Внаслідок цього падіння він отримав тілесні ушкодження, у вигляді закритого перелому обох кісток лівого передпліччя зі зміщенням, забій передньої черевної стінки, забій лівої сідниці, забій і садно спини. Цей факт підтверджується випискою із медичної карти мого сина. У зв’язку з травмою Євген не міг повноцінно навчатись, робити елементарні повсякденні справи. 
Згодом я дізналася, що адміністрацією учбового закладу навіть не було організовано проведення службового розслідування по факту нещасного випадку, який стався 08.02.2016 року під час проходження виробничої практики,  не було створено комісію для розслідування нещасного випадку та не складено акти розслідування за формою Н-1 та Н-5. Коли я через своїх адвокатів звернулася до керівництва Одеського професійного ліцею морського транспорту, а саме до директора Щербакова Сергія Миколайовича з вимогою надати мені матеріали службових перевірок вказаного факту, останній надіслав відповідь про те, що така перевірка взагалі не була зроблена, оскільки керівник практики Шевченко Олена Миколаївна не доповіла йому про нещасний випадок. Зі слів Олени Миколаївни, відразу після події вона зареєструвала повідомлення про це в канцелярії Одеського професійного ліцею морського транспорту.
Таким чином в діях посадових осіб Одеського професійного ліцею морського транспорту та посадових осіб УТС «Лісозаводськ» вбачаються ознаки кримінального правопорушення передбаченого ч. 2 ст. 172 КК України, що виражається в грубому порушенні законодавства про працю щодо неповнолітнього. 
На підставі викладеного, -

ПРОШУ:
1. Внести відомості про кримінальне правопорушення передбаченого ч. 2 ст. 172 Кримінального кодексу України за моєю заявою, до Єдиного реєстру досудових розслідувань;
2. Притягти до кримінальної відповідальності керівництво Одеського професійного ліцею морського транспорту та посадових осіб УТС «Лісозаводськ» за вчинення кримінального правопорушення, передбаченого ч. 2 ст. 172 Кримінального кодексу України.
3. Про результати розгляду заяви повідомити письмово. 

До заяви додається:

1. Копія паспорту та коду на ім’я Радулевич Людмили Вікторівни;
2. Копія Свідоцтва про народження Леоновського Євгена Андрійовича;
3. Копія адвокатського запиту від 23.03.2016р.;
4. Копія відповіді на адвокатський запит № 91 від 04.04.2016р.;
5. Копія наказу від 06.01.2016р.;
6. Копії медичної документації.

«___» _________ 2016 р. _________________ Радулевич Л.В.